متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية (APS)

درست أستريد ليتنر الطب البيطري في فيينا. بعد عشر سنوات في الممارسة البيطرية وولادة ابنتها ، تحولت - بالصدفة - إلى الصحافة الطبية. سرعان ما أصبح واضحًا أن اهتمامها بالموضوعات الطبية وحبها للكتابة كانا مزيجًا مثاليًا بالنسبة لها. تعيش أستريد لايتنر مع ابنتها وكلب وقطة في فيينا والنمسا العليا.

المزيد عن خبراء يتم فحص جميع محتويات بواسطة الصحفيين الطبيين.

متلازمة Antiphospholipid (APS) هي أحد أمراض المناعة الذاتية التي يمكن أن تسبب جلطات دموية شديدة إلى مهددة للحياة وانسداد الأوعية الدموية بالإضافة إلى مضاعفات الحمل. أسباب APS غير واضحة حتى الآن. اقرأ هنا عن أعراض APS وكيفية علاجها.

رموز التصنيف الدولي للأمراض لهذا المرض: رموز التصنيف الدولي للأمراض هي رموز معترف بها دوليًا للتشخيصات الطبية. يمكن العثور عليها ، على سبيل المثال ، في خطابات الطبيب أو في شهادات العجز عن العمل. D68

لمحة موجزة

ما هو APS؟ APS هو أحد أمراض المناعة الذاتية حيث ينتج الجهاز المناعي مواد دفاعية (أجسام مضادة) ضد خلايا الجسم نفسه. تتطور جلطات الدم ، والتي يمكن أن تسبب مضاعفات خطيرة.
الأسباب: أسباب APS ليست مفهومة بشكل واضح.
عوامل الخطر: أمراض المناعة الذاتية الأخرى ، الحمل ، التدخين ، العدوى ، الأدوية المحتوية على هرمون الاستروجين ، السمنة ، الاستعداد الوراثي
الأعراض: انسداد الأوعية الدموية (الجلطات) ، والإجهاض
التشخيص: تجلط الدم أو الإجهاض ، فحص الدم (الكشف عن الأجسام المضادة للفوسفوليبيد)
العلاج: أدوية ترقق الدم
الوقاية: لا يوجد منع سببي ممكن

ما هو APS (متلازمة Antiphospholipid)؟

متلازمة Antiphospholipid (APS) هي مرض يضعف فيه تخثر الدم: دم الجلطات المصابة أسرع من المعتاد. تتشكل جلطات الدم ، والتي يمكن أن تؤدي إلى النوبات القلبية والسكتات الدماغية أو الإجهاض. يتحدث الأطباء أيضًا عن متلازمة الذئبة المضادة للتخثر أو متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد.

تردد APS

يفترض الأطباء أن حوالي 0.5 في المائة من عامة الناس يصابون بمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية. يمكن أن يحدث APS في أي عمر ، ولكنه يبدأ عادةً في سن الشباب إلى منتصف البلوغ: 85 بالمائة من المرضى تتراوح أعمارهم بين 15 و 50 عامًا. تتأثر النساء بشكل عام أكثر من الرجال.

نماذج نظام الأفضليات المعمم

APS ليس مرضًا خلقيًا ، فهو يتطور على مدار الحياة. يميز الأطباء بين شكلين من متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية ، اعتمادًا على ما إذا كان يحدث كمرض مستقل أو مع مرض أساسي آخر:

APS الأساسي

يحدث APS كمرض مستقل في 50 في المائة من جميع المصابين.

APS الثانوية

في 50 في المائة من المصابين ، يتطور APS نتيجة لمرض آخر.

عادة ما تحدث متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية الثانوية مع أمراض المناعة الذاتية الأخرى. وتشمل هذه:

الذئبة الحمامية
التهاب المفاصل المزمن
تصلب الجلد
صدفية
متلازمة بهجت
الم العضلات الروماتزمي
قلة الصفيحات المناعية الذاتية

يظهر APS أيضًا في بعض الأمراض المعدية. وتشمل هذه ، على سبيل المثال ، التهاب الكبد C ، وفيروس نقص المناعة البشرية ، والزهري والنكاف وكذلك العدوى بفيروس إبشتاين بار (EBV). تؤدي عدوى EBV ، على سبيل المثال ، إلى حمى فايفر الغدية.

نادرًا ما تؤدي الأدوية إلى تكوين أجسام مضادة ضد معقدات البروتين الفسفوليبيد في الجسم. الأدوية الأكثر شيوعًا هنا هي الأدوية المضادة للصرع والكينين والإنترفيرون.

في حالات قليلة ، يحدث APS مع ورم مثل المايلوما المتعددة (ورم البلازماويات).

الأسباب وعوامل الخطر

الأسباب

لا تزال أسباب متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية غير مفهومة تمامًا. ومع ذلك ، فإن الأمر المؤكد هو أنه أحد أمراض المناعة الذاتية.

في حالة الإصابة بأحد أمراض المناعة الذاتية ، يقوم الجهاز المناعي بشكل خاطئ بتكوين مواد دفاعية (أجسام مضادة) ضد خلايا الجسم أو مكوناتها ويضر بها. اعتمادًا على الأنسجة التي يتم مهاجمتها ، تحدث أمراض المناعة الذاتية المختلفة مثل الذئبة الحمامية أو الروماتيزم أو التصلب المتعدد.

في APS ، يتم توجيه الأجسام المضادة ضد بعض مجمعات بروتين الفسفوليبيد الذاتية. يمكن العثور عليها ، على سبيل المثال ، على سطح خلايا الجسم.

عند الأشخاص الأصحاء ، يبدأ تخثر الدم بمجرد إصابة أحد الأوعية الدموية. تشكل خلايا دم معينة (تسمى الصفائح الدموية) سدادة تغلق الجرح مرة أخرى وتوقف النزيف.

مع APS ، يكون تخثر الدم الطبيعي مضطربًا: يتكتل الدم بشكل أسرع ، حتى بدون إصابة سابقة. تتشكل جلطة دموية. إذا وصل هذا إلى حجم معين ، فإنه يؤدي إلى انسداد الأوعية الدموية (تجلط الدم).

نظرًا لأن مجمعات البروتين الفسفوليبيد تحدث في جميع خلايا الجسم ، يمكن أن تحدث الجلطات الدموية والتجلطات في أي مكان في الجسم. في حالة انسداد الأوعية الدموية ، لا يتم تزويد الأنسجة (بشكل كافٍ) بالدم (نقص التروية). الأكثر شيوعًا مع APS هو انسداد الأوعية الدموية في الدماغ والقلب وفي النساء الحوامل في المشيمة.

عوامل الخطر

لا يُصاب كل الأشخاص الذين لديهم أضداد الفوسفولبيد بجلطات دموية. الخطر حوالي 50 في المئة. ليس من الواضح لماذا بعض الناس يحصلون على نظام الأفضليات المعمم والبعض الآخر لا.

يفترض الأطباء أن الاستعداد الوراثي يلعب دورًا: تصف الأدبيات أن أفراد الأسرة الآخرين غالبًا ما يتأثرون في مرضى APS. حوالي ثلث أقارب الدم لمريض APS لديهم أيضًا مستويات مرتفعة من الأجسام المضادة المقابلة. ومع ذلك ، لم يتم إثبات هذا التقييم بشكل واضح.

بالإضافة إلى ذلك ، فإن معظم الأشخاص المصابين بـ APS الذين يصابون بتجلط الدم لديهم عوامل خطر أخرى. وتشمل هذه:

حمل
التدخين
تناول موانع الحمل الفموية (حبوب منع الحمل)
بدانة
الأمراض المعدية مثل التهاب الكبد سي.
تلف الجدار الداخلي للأوعية الدموية

أعراض

المرضى الذين لديهم أجسام مضادة للفوسفوليبيد في دمائهم ولكن لم يصابوا بعد بتجلط الدم أو مضاعفات الحمل عادة لا يلاحظون أي شيء. تشير العلامات التالية إلى APS - ولكن أيضًا إلى العديد من الأمراض الأخرى:

صداع الراس
دوخة
مشاكل في الذاكرة
تلون مزرق تحت الجلد ، وغالبًا ما يتفرع مثل الأشجار (Livedo racemosa)

عادة ما تكون متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية ملحوظة فقط عند حدوث تجلط الدم. هذا هو الحال في حوالي نصف الأشخاص الذين يعانون من الأجسام المضادة للفوسفوليبيد. تعتمد الأعراض على الوعاء المسدود. الأكثر شيوعًا هي:

تورم الساق مع سحب الألم (تخثر الساق العميقة)
ضيق التنفس المفاجئ مع ألم حاد في الصدر (انسداد رئوي)
شلل مفاجئ في جانب واحد من الجسم أو صعوبة في الكلام (سكتة دماغية)
انتزاع
صداع نصفي
نزيف تحت أظافر اليدين أو القدمين
مضاعفات الحمل

انسداد الأوعية الدموية في الشرايين (تجلط الشرايين)

باستثناء الشريان الرئوي ، تحمل الشرايين الدم الغني بالمغذيات والأكسجين إلى الأعضاء. إذا كان الشريان مسدودًا ، فإن النسيج الموجود خلفه لم يعد مزودًا بالدم بشكل كافٍ. على سبيل المثال ، يؤدي تجلط الدم الشرياني في الدماغ إلى سكتة دماغية ، وفي القلب نوبة قلبية.

انسداد الأوعية الدموية في الأوردة (تجلط وريدي)

تنقل الأوردة الدم المفتقر إلى الأكسجين إلى القلب (استثناء هنا هو الوريد الرئوي ، الذي يضخ الدم الغني بالأكسجين إلى القلب). عادةً ما تحدث انسداد الأوعية الدموية في الأوردة في الأوردة العميقة للساق (تجلط الأوردة العميقة) ، وغالبًا ما تحدث في الذراعين (تجلط وريد الذراع). عندما ترتخي أجزاء من الجلطة وتُدفَق مع مجرى الدم إلى وعاء في الرئتين ، فإنها تسدها. لم تعد الرئتان أو أجزاء منها تزود بالدم بشكل كافٍ. يحدث الانسداد الرئوي ، في أسوأ الحالات احتشاء رئوي.

اضطراب تخثر الدم أثناء الحمل

تقوم العديد من النساء المصابات بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد بحملهن دون مضاعفات وينجبن طفلًا سليمًا. ومع ذلك ، في بعض الحالات ، تسبب جلطات الدم مشاكل أثناء الحمل.

اضطرابات تخثر الدم في بطانة الرحم قد تمنع الجنين من الانغراس في الرحم. إذا كانت هذه هي الحالة ، يحدث إجهاض.

إذا تطورت جلطة دموية في المشيمة أو في الحبل السري ، فلن يتم تزويد الطفل بالدم بشكل كافٍ. يؤدي نقص العرض إلى حقيقة أن الطفل الذي لم يولد بعد يتأخر في نموه أو حتى يتم رفضه. تشير أمراض الحمل مثل تسمم الحمل وتسمم الحمل (ارتفاع ضغط الدم مع إفراز البروتين في البول) أيضًا إلى متلازمة الضائقة التنفسية.

يُنصح النساء اللاتي تعرضن للإجهاض المتكرر بالفحص بحثًا عن الأجسام المضادة لمضادات الفوسفولبيد. إذا تم علاج المرأة الحامل وفقًا لذلك ، فإن احتمال ولادة طفل سليم يبلغ حوالي 90 بالمائة على الرغم من APS.

تشخبص

نقطة الاتصال الأولى في حالة الاشتباه في متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية هي طبيب الأمراض الباطنية أو أخصائي الروماتيزم.

الفحص البدني

يسأل الطبيب أولاً عن التاريخ الطبي (anamnesis) ويُجري الفحص البدني. إذا حدثت بالفعل جلطات أو إجهاض في الماضي ، فإن الشك في APS يتعزز.

فحص الدم للأجسام المضادة

ويلي ذلك فحص الدم. يفحص الطبيب الدم بحثًا عن الأجسام المضادة التي تتحدث عن APS:

الأجسام المضادة ضد بروتينات عوامل التخثر: الذئبة المضادة للتخثر (LA)
الأجسام المضادة للكارديوليبين: الأجسام المضادة للكارديوليبين (aCL)
الأجسام المضادة ضد Beta2-Glycoprotein 1: Anti-Beta-2-Glycoprotein-I-Antibodies (ab2gp1)

توجد الأجسام المضادة لـ APS في واحد إلى خمسة بالمائة من السكان ، على سبيل المثال فيما يتعلق بالعدوى البكتيرية أو الفيروسية أو السرطان.

معايير سيدني

يقوم الطبيب بتشخيص متلازمة أضداد الفوسفوليبيد بناءً على ما يسمى "معايير سيدني": يتم تحديد APS عندما يكتشف الطبيب حالة جسدية واحدة على الأقل ونوع واحد على الأقل من الأجسام المضادة لـ APS.

العلامات المادية لـ APS:

تجلط آمن في منطقة الأوردة / الشرايين الأكبر أو الأصغر
ثلاث حالات (أو أكثر) من حالات الإجهاض قبل الأسبوع العاشر من الحمل أو واحدة (أو أكثر) من حالات الإجهاض بعد الأسبوع العاشر من الحمل والتي لا يمكن تفسيرها بأسباب أخرى.

الكشف عن الأجسام المضادة لـ APS:

يتم تأكيد التشخيص عندما يمكن الكشف عن الأجسام المضادة المرتفعة لمضادات الفوسفولبيد مرتين بفاصل اثني عشر أسبوعًا على الأقل.

علاج او معاملة

نظرًا لعدم وجود أدوية تمنع تكوين الأجسام المضادة لمضادات الفوسفولبيد أو تمنع تأثيرها ، فإن العلاج غير ممكن. ومع ذلك ، فإن خطر حدوث جلطات الدم (الإضافية) ينخفض بشكل كبير باستخدام الأدوية المضادة للتخثر.

يعتمد العلاج المستخدم لمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية على نوع الخثار (الشرياني أو الوريدي أو أثناء الحمل) ومخاطر المريض.

العلاج يعتمد على المخاطر الشخصية للتخثر

يختلف خطر تجلط الدم في APS لكل مريض. هناك خطر كبير إذا تم العثور على مضادات التخثر الذئبة في الدم. أعلى مخاطر تجلط الدم لدى المرضى الذين يمكن اكتشاف الأجسام المضادة الثلاثة لديهم (إيجابية ثلاثية).

وفقًا لإحدى الدراسات ، فإن 37.1 بالمائة من هؤلاء المرضى سيصابون بواحد أو أكثر من الجلطات الإضافية في غضون عشر سنوات. إذا تم زيادة الجسم المضاد ضد بيتا 2-بروتين سكري 1 فقط ، فإن الخطر يكون أقل.

يزداد خطر الإصابة بتجلط الدم أيضًا إذا كان المرضى يعانون من ارتفاع الكوليسترول أو ارتفاع ضغط الدم أو التدخين. الأمر نفسه ينطبق على النساء اللواتي يتناولن أدوية تحتوي على هرمون الاستروجين مثل حبوب منع الحمل أو الاستعدادات لأعراض انقطاع الطمث.

الدواء

يعالج الطبيب متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية بالأدوية المضادة للتخثر. فهي تتسبب في بدء التخثر في وقت متأخر وببطء أكثر من المعتاد ، وبالتالي تمنع تكوّن جلطات الدم. ومع ذلك ، إذا كانت هناك إصابة ، فسيستغرق الجرح وقتًا أطول حتى ينغلق ويتوقف النزيف. لذا فإن الأشخاص الذين يتناولون الأدوية المضادة للتخثر لديهم مخاطر محتملة متزايدة للإصابة بالنزيف.

هناك العديد من مضادات التخثر المتاحة لعلاج الـ APS:

مضادات فيتامين ك

من أجل التمكن من التجلط ، يحتاج الدم إلى فيتامين ك. مضادات فيتامين ك هي مضادات فيتامين ك وتمنع تخثر الدم. يتم تناولها على شكل أقراص أو كبسولات وعادة ما تعمل مع تأخير لمدة يومين إلى أربعة أيام. أثناء العلاج ، يقوم الطبيب بفحص قيمة INR بانتظام: وهذا يوضح مدى سرعة تخثر الدم.

مضادات فيتامين ك المستخدمة في علاج متلازمة فرط الحساسية هي:

فينبروكومون
الوارفارين

يجب عدم تناول مضادات فيتامين ك من قبل النساء الحوامل لأن ذلك قد يؤدي إلى تلف الجنين.

العوامل المضادة للصفيحات

تمنع مثبطات الصفائح الدموية الصفائح الدموية من الالتصاق بجدران الأوعية الدموية وتشكيل جلطة دموية بسهولة. يتم تناولها أيضًا على شكل أقراص أو كبسولات. أفضل مثال معروف لمثبط الصفائح الدموية هو حمض أسيتيل الساليسيليك (ASA).

مضادات التخثر الفموية المباشرة / الجديدة (DOAK ، NOAK)

يعمل DOAC / NOAC بشكل مشابه لمثبطات الصفائح الدموية ، ولكنه أقوى وتأثيره أسرع. يشتمل DOAC / NOAC على المكونات النشطة apixaban و dabigatran و edoxaban و rivaroxaban.

الهيبارين

يُحقن الهيبارين تحت الجلد أو في الوريد. نظرًا لأن التأثير يحدث بسرعة كبيرة ، يتم استخدام الهيبارين في العلاج الحاد لتجلط الدم.

فوندابارينوكس

Fondaparinux هو مضاد للتخثر يتم حقنه تحت الجلد مثل الهيبارين. وهي مناسبة للعلاج الحاد وللوقاية من تجلط الدم.

علاج الجلطة الموجودة

في حالة حدوث تجلط الدم نتيجة لمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية ، يتم إعطاء العلاج الحاد عادةً باستخدام الهيبارين. يتسبب في إذابة الجلطة. ثم يتلقى المريض المكون الفعال الفينبروكومون. يمنع تكوين المزيد من الجلطات الدموية.

العلاج إذا تم اكتشاف الأجسام المضادة دون تجلط سابق

الأشخاص الذين ليس لديهم أعراض ، ولكن لديهم أجسام مضادة لمضادات الفوسفوليبيد ، يكونون أكثر عرضة للإصابة بتجلط الدم. في بعض الحالات ، يكون العلاج الوقائي بأدوية مميعة للدم (حمض أسيتيل الساليسيليك) مناسبًا. هنا يقرر الطبيب على أساس كل حالة على حدة ما إذا كان العلاج الوقائي منطقيًا.

العلاج أثناء الحمل

بالنسبة للنساء المصابات بمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية ، يُنصح باستشارة الطبيب قبل التخطيط للحمل. يمكن لمضادات التخثر الفموية مثل الفينبروكومون أن تؤذي الجنين. لذلك ، سيقوم الطبيب بتعديل علاج APS الذي بدأ قبل الحمل وفقًا لذلك.

مرضى APS الذين يرغبون في إنجاب الأطفال وأولئك الذين تم تشخيص حالتهم بالحمل يتم إعطاؤهم الهيبارين (وزن جزيئي منخفض) مرة واحدة في اليوم. لا يصل الهيبارين إلى الطفل عبر المشيمة وبالتالي فهو غير ضار للأم والطفل. غالبًا ما تتلقى النساء الحوامل جرعة منخفضة من حمض أسيتيل الساليسيليك حتى الأسبوع السادس والثلاثين من الحمل.

أحدث الدراسات

تظهر أحدث الدراسات حول متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية أنه لا ينبغي استخدام مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC / NOAC) في المجموعات المعرضة للخطر.

في سبتمبر 2018 ، تم نشر نتائج دراسة TRAPS (تجربة على Rivaroxaban في متلازمة Anti-Phospholipid): قارن الباحثون المكونين النشطين rivaroxaban و warfarin في المرضى المعرضين لمخاطر عالية مع APS. تم إنهاء الدراسة قبل الأوان لأن المرضى الذين عولجوا بمضاد التخثر الفموي المباشر (DOAC) ريفاروكسابان كان لديهم مضاعفات أكثر بكثير (تخثر شرياني في الغالب).

أظهر التحليل التلوي (ملخص لعدة دراسات) أيضًا خطرًا أكبر للإصابة بـ DOAC مقارنة بمضادات فيتامين K (مثل الوارفارين).

وفقًا للتوصيات الحالية الصادرة عن رابطة الروماتيزم الأوروبية اعتبارًا من عام 2019 ، لا ينبغي استخدام عقار ريفاروكسابان في مرضى APS الإيجابي الثلاثي ، ولكن يجب استبداله بمضادات فيتامين ك.

يحول دون

نظرًا لأن سبب حدوث متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية غير معروف ، فلا توجد إجراءات وقائية محددة. يجب أن يخضع الأشخاص الذين عانوا بالفعل من تجلط الدم لفحوصات منتظمة مع طبيبهم وتناول أي دواء موصوف بعناية.

يُنصح النساء المصابات بـ APS بتجنب الأدوية التي تحتوي على هرمون الاستروجين ، مثل تلك المستخدمة لمنع الحمل أو علاج أعراض انقطاع الطمث. لأن الإستروجين يمكن أن يزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بتجلط الدم.

بالإضافة إلى ذلك ، من المستحسن الانتباه إلى أسلوب حياة متوازن. وهذا يشمل الامتناع عن النيكوتين ، والسوائل الكافية ، والنظام الغذائي الصحي ، والكثير من التمارين المنتظمة ، ومراحل الاسترخاء والشفاء الكافية.