قرحة الساق

صوفي ماتزيك كاتبة مستقلة لفريق الطبي.

المزيد عن خبراء يتم فحص جميع محتويات بواسطة الصحفيين الطبيين.

القرحة السفلية (الساق المفتوحة) هي جرح عميق وعادة ما يكون شفاءً ضعيفًا في أسفل الساق. ينشأ نتيجة لاضطرابات الدورة الدموية. يتم علاج قرحة الساق عن طريق القضاء على سبب اضطرابات الدورة الدموية قدر الإمكان وعلاج الجرح من قبل الطبيب. إذا تركت دون علاج ، يمكن أن تصبح "الساق المفتوحة" مزمنة. اقرأ كل ما تحتاج لمعرفته حول قرح الساق هنا.

رموز التصنيف الدولي للأمراض لهذا المرض: رموز التصنيف الدولي للأمراض هي رموز معترف بها دوليًا للتشخيصات الطبية. يمكن العثور عليها ، على سبيل المثال ، في خطابات الطبيب أو في شهادات العجز عن العمل. I83L97

قرحة الساق: الوصف

تسمى الجروح العميقة والضعيفة الالتئام في أسفل الساق القرحة السفلية ("الساق المفتوحة"). يأتي المصطلح من اللاتينية ويعني قرحة أسفل الساق باللغة الألمانية (القرحة = قرحة ، كرور = أسفل الساق).

تحدث قرحة الساق نتيجة اضطراب في الدورة الدموية في الساقين. اعتمادًا على كيفية ظهورهم ، يفرق الأطباء بين الأشكال المختلفة لـ "الساقين المفتوحة". الأكثر شيوعًا هي:

قرحة الساق الوريدية: هذا النوع الأكثر شيوعًا من "الساق المفتوحة" يعتمد على ضعف تدفق الدم الوريدي ، وبصورة أدق ضعف وريدي مزمن (قصور وريدي مزمن). تتشكل هذه القرحات بشكل خاص في الجزء السفلي من أسفل الساق. عادة ما تكون واسعة النطاق للغاية.
Ulcus cruris arteriosum: يوجد هنا اضطراب في تدفق الدم الشرياني (مرض انسداد الشرايين المحيطية ، PAD). إن نقص الإمداد بالدم الغني بالأكسجين يعني أنه حتى الجروح البسيطة لا يمكن أن تلتئم بشكل صحيح وتصاب بالعدوى. عادة ما تحدث قرحة الساق الشريانية على أصابع القدم أو باطن القدمين.
قرحة الساق المختلطة: هذا ما يتحدث عنه الأطباء عند ظهور "ساق مفتوحة" بسبب ضيق متزامن في مجرى الدم - الأوعية الدموية الوريدية والشريانية.

نادرًا ما تكون اضطرابات الدورة الدموية لأسباب أخرى سببًا لقرحة الساق ، مثل الورم (قرحة الساق الورمية). يمكنك قراءة المزيد حول هذا الأمر أدناه في قسم "الأسباب وعوامل الخطر".

قرحة الساق: تردد

تعتبر قرحة أسفل الساق نتيجة لاضطرابات الدورة الدموية شائعة نسبيًا. يزداد خطر الإصابة بقرحة الساق بشكل ملحوظ مع تقدم العمر. نادرًا ما يتأثر الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 40 عامًا ، ولكن من سن 75 عامًا تزداد الإصابة بقرح الساق بشكل كبير. تتأثر النساء أكثر من الرجال.

قرحة الساق: الأعراض

يمكن أن تختلف أعراض قرحة الساق قليلاً اعتمادًا على كيفية تطورها. عادة ، تحدث الجروح العميقة في قرحة الساق التي لا تلتئم من تلقاء نفسها مثل الإصابات الأخرى. تخترق عدة طبقات من الجلد ويمكن أن تصل إلى العظام. في معظم الحالات ، تكون الجروح رطبة ومستمرة. هذا يعني ظهور سائل صافٍ لزج إلى حدٍ ما من الداخل. يعمل هذا السائل على تليين حواف الجرح ، وهو ما يسميه الأطباء النقع.

عادة ما تتشكل قرحة الساق الوريدية في منطقة الكاحل وتتضخم باتجاه الجزء السفلي من الساق. غالبًا ما تأخذ قرحة أسفل الساق الوريدية ما يسمى بشكل الكالوشات ، حيث يلتف الجرح مرة واحدة حول الساق. في معظم الحالات ، هناك شعور دائم بالتوتر في الطرف المصاب. من ناحية أخرى ، نادرًا ما يحدث الألم مع "الساق المفتوحة" الوريدية. بسبب هجرة خلايا الدم الحمراء من المنطقة المحيطة بقرحة الساق ، غالبًا ما يتحول الجلد حول الجرح إلى اللون البني.

من المرجح أن توجد الأرجل المفتوحة التي تسببها الشرايين ، على عكس اسمها ، على القدمين أكثر من الفخذين. في كثير من الأحيان ، تظهر تقرحات الشرايين على أصابع القدم وباطن القدمين. على عكس تقرحات الساق الوريدية ، تترافق تقرحات الساق الشريانية بألم شديد في الساقين. يمكن ملاحظتها بشكل خاص عند الحركة أو عند رفع الساق.بالإضافة إلى ذلك ، في حالة الإصابة بقرحة الساق الشريانية ، تكون القدم عادة باردة وشاحبة.

في جميع أشكال قرحة الساق ، يمكن أن يتأثر نمو الأظافر. يمكن أيضًا أن يتغير لون أظافر القدم أو تتكسر.

أعراض الرعاية غير الملائمة

يمكن أن تلتهب جروح الساق بسهولة شديدة ، خاصة إذا لم يتم الاعتناء بها بشكل صحيح. غالبًا ما يصاب الجرح المفتوح والذي يمكن أن تنتقل إليه الأوساخ والغبار بسهولة بالبكتيريا (أو مسببات الأمراض الأخرى). يحدث الالتهاب عادة نتيجة لذلك. يمكن أن تشير الرائحة النفاذة والرائحة إلى قرحة الساق الملتهبة.

يمكن أن تتفاقم قرحة الساق أيضًا إذا حاول الشخص المصاب (أو أفراد أسرته) علاج الجروح بكريمات أو مراهم مختلفة بمفردهم. غالبًا ما تكون النتيجة ما يُعرف باسم أكزيما التلامس - تفاعل فرط حساسية للجلد تجاه مكونات معينة من الكريم أو المرهم. الأكزيما التلامسية مصحوبة باحمرار ، حكة و / أو حرق في المناطق المصابة من الجلد.

قرحة الساق: الأسباب وعوامل الخطر

تنجم قرحة الساق عن اضطراب في الدورة الدموية في المنطقة المصابة من الجسم. في معظم الحالات ، يكون المصابون هم الأوردة (= الأوعية التي تحمل الدم من الجسم إلى القلب) أو الشرايين (= الأوعية التي تحمل الدم من القلب إلى الجسم) أو كل من الأوردة والشرايين. في بعض الأحيان ، تشارك عوامل أخرى أو أخرى أيضًا في الإصابة بقرحة الساق.

الأوردة هي الأوعية الدموية التي توجه الدم من الجسم إلى القلب. من ناحية أخرى ، تنقل الشرايين الدم من القلب إلى الجسم.

أسباب وريدية

الشكل الأكثر شيوعًا لـ "الساق المفتوحة" - قرحة الساق الوريدية - ينشأ من القصور الوريدي المزمن (القصور الوريدي المزمن ، CVI):

تتوسع الأوردة وتطول - تتطور الدوالي. يؤدي التضخم إلى عدم إمكانية نقل الدم بشكل جيد إلى القلب ، ولكن بدلاً من ذلك يتراكم في أقسام. من احتقان الدم هذا يمر المزيد والمزيد من الماء إلى الأنسجة المحيطة. إذا استمر تراكم الماء في الأنسجة (الوذمة) لفترة طويلة من الزمن ، يمكن أن يتصلب النسيج الضام المحيط. الأطباء يسمون هذا التصلب. والنتيجة هي أن النسيج لم يعد مزودًا بشكل كافٍ بالأكسجين والمواد المغذية التي ينقلها الدم عادةً. هذا النقص في العرض يؤدي إلى تقرحات القدم والساق بعد فترة طويلة.

تزيد الدوالي الوريدية أيضًا من خطر الإصابة بتجلط الأوردة ، أي تضيق أو انسداد الوريد بسبب جلطة دموية متكونة محليًا. كنتيجة طويلة المدى لتجلط الأوردة العميقة ، يمكن أن تتطور متلازمة ما بعد التخثر - مع تكون الوذمة ، والألم المزمن ، وانخفاض وظيفة الطرف المصاب. في المرحلة النهائية ، يمكن أن تتطور أيضًا قرحة الساق هنا (قرحة الساق بعد الجلطة).

أسباب الشرايين

تنجم قرحة الساق الشريانية عن مرض انسداد الشرايين المحيطية (PAD) - المعروف أيضًا باسم ساق المدخن أو العرج المتقطع في اللغة العامية. ضعف تدفق الدم إلى الشرايين المحيطية ، غالبًا نتيجة لتصلب الشرايين (تصلب الشرايين). يترسب الجير ومواد أخرى على جدران الأوعية ، مما يقلل من القطر الداخلي للشرايين. نتيجة لذلك ، يمكن أن يتدفق الدم بشكل أقل ، مما يعني أن الأنسجة في اتجاه مجرى الدم لا يتم إمدادها بشكل جيد بالمغذيات والأكسجين. هذا النقص في العرض يؤيد تطوير "ساق مفتوحة".

يعد التدخين عامل الخطر الرئيسي لتصلب الشرايين. يعزز تكوين الترسبات في جميع الأوعية الدموية في الجسم. عوامل الخطر الأخرى لقرحة الساق الناتجة عن تصلب الشرايين هي ارتفاع ضغط الدم (ارتفاع ضغط الدم) وارتفاع مستويات الدهون في الدم (فرط شحميات الدم).

إذا كان كل من القصور الوريدي المزمن ومرض انسداد الشرايين المحيطية متورطين في تطور "الساق المفتوحة" ، فإن الأطباء يتحدثون عن قرحة الساق المختلطة.

أسباب أخرى لتقرحات الساق

يمكن أن تسهم عوامل أخرى في الإصابة بقرحة الساق. داء السكري مهم بشكل خاص. هناك عدة عوامل تعزز "الساق المفتوحة":

تصلب الشرايين: يؤدي ارتفاع مستويات السكر في الدم بشكل دائم إلى تلف الأوعية الدموية وبالتالي يساهم في الإصابة بتصلب الشرايين. وهذا بدوره يمكن أن يشكل أساسًا لقرحة شريانية في الساق.
تلف الأعصاب المرتبط بمرض السكري (اعتلال الأعصاب السكري): يؤثر بشكل رئيسي على الأعصاب في القدمين ويقلل من الشعور بالقدمين (الضغط ، الألم ، البرودة ، إلخ). هذا غالبا ما يؤدي إلى تحميل غير صحيح للقدم. بالإضافة إلى ذلك ، غالبًا ما لا يتم ملاحظة الإصابات الصغيرة. جنبا إلى جنب مع التئام الجروح الضعيف الموجود في مرض السكري ، فإن هذا يساعد على تطور تقرحات الساق.

يصف مصطلح "متلازمة القدم السكرية" (قصير: القدم السكرية) جميع الأعراض والمشاكل التي تظهر على القدمين / الساقين والتي تنجم عن الأوعية الدموية المرتبطة بالسكر وتلف الأعصاب (مثل قلة الإحساس بالبرد والألم ، وشحوب الدبابيس والإبر. أو جلد مزرق ، قرحة الساق).

نادرًا ما تحدث "الساق المفتوحة" بسبب مرض الورم (القرحة الورمية الورمية): يحدث الجرح العميق السيئ الالتئام هنا ، على سبيل المثال ، بسبب سرطان الخلايا القاعدية أو سرطان الخلايا الشائكة (نوعان من سرطان الجلد).

العوامل المحتملة الأخرى التي يمكن أن تؤدي إلى "الساق المفتوحة" هي ، على سبيل المثال ، الالتهابات (القرحة المعدية) والحوادث (القرحة الصدفية الصدمة).

قرحة الساق: الفحوصات والتشخيص

هل تشك في أنك تتطور أو تعاني بالفعل من قرحة في الساق؟ اتصل بطبيب الأسرة أو طبيب الأمراض الجلدية. هذا عادة ما يتعرف على قرحة الساق للوهلة الأولى. ومع ذلك ، من أجل اختيار العلاج المناسب ، من المهم معرفة السبب الدقيق للجرح غير الملتئم. لذلك ، أولاً وقبل كل شيء ، يتم إجراء مسح مفصل للتاريخ الطبي (سوابق المريض). يجب أن تصف الأعراض والتغيرات الجسدية التي لاحظتها للطبيب بأكبر قدر ممكن من الدقة. يمكن للطبيب أيضًا طرح أسئلة مثل:

هل عانيت من قبل من أعراض مشابهة في الماضي؟
هل أنت أقل كفاءة من المعتاد؟ على سبيل المثال ، هل يتعين عليك التوقف كثيرًا عند المشي أكثر من ذي قبل؟
هل لديك انطباع بأن الجرح أصبح أكبر أو أصغر؟ أم أن حجمه بالكاد تغير؟

بعد إجراء فحص مفصل للمنطقة المؤلمة ، يمكن للطبيب إجراء فحص خاص بالموجات فوق الصوتية - ما يسمى تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية. هذا يسمح لظروف تدفق الدم الوريدي والشرياني في منطقة الجسم المصابة أن يتم تمثيلها بيانيا. إذا كان سبب قرحة الساق هو انخفاض تدفق الدم ، يمكن للطبيب التعرف على ذلك مباشرة في التصوير فوق الصوتي الدوبلري.

يمكن أن يختلف سبب انخفاض تدفق الدم. في كثير من الحالات ، يكون اضطراب الدورة الدموية ناتجًا عن تجلط الأوردة (انسداد الأوعية الدموية الناجم عن جلطات الدم). يمكن للطبيب اكتشاف ذلك بمساعدة تصوير الوريد (تصوير الأوعية الدموية للأوردة). هذه صورة بالأشعة السينية للأوردة بعد إعطاء عامل التباين.

مثل هذا الفحص بالأشعة السينية ليس خطيرًا. بعد حقن عامل التباين ، قد تشعر بالبرد. يحدث الغثيان أيضًا في بعض الأحيان. ومع ذلك ، تختفي هذه الأعراض في غضون ساعات قليلة.

تعتبر اختبارات الدم أيضًا جزءًا من الروتين. بمساعدتهم ، يمكن توضيح ، على سبيل المثال ، ما إذا كان هناك داء السكري أو اضطراب تخثر الدم. عادة ما يستغرق تقييم عينة الدم بضعة أيام. إذا أشارت جميع الفحوصات الأخرى إلى وجود "ساق مفتوحة" ، يبدأ العلاج حتى قبل التقييم النهائي لعينة الدم.

إذا لزم الأمر ، يتم إجراء مزيد من الفحوصات. في حالة الاشتباه ، على سبيل المثال ، في الإصابة بقرحة الساق ، سيأخذ الطبيب مسحة من الجرح. يتم فحص هذه العينة في المختبر بحثًا عن العوامل المعدية (مثل البكتيريا). إذا كان سرطان الخلايا الحرشفية يمكن أن يسبب القرحة التي لا تلتئم ، فيمكن لعينة من الأنسجة (خزعة) أن توفر اليقين.

قرحة الساق: العلاج

غالبًا ما يكون علاج تقرحات الساق صعبًا ويستغرق وقتًا طويلاً. الهدف الأساسي هو القضاء على أسباب قرحة الساق ، أي تحسين تدفق الدم المضطرب في الأوردة. بالإضافة إلى ذلك ، يجب معالجة الجرح بطريقة تلتئم بسرعة. أخيرًا وليس آخرًا ، يجب منع حدوث عدوى إضافية. عادة ما يستغرق علاج قرح الساق عدة أسابيع. حتى بعد انتهاء العلاج ، يجب أن يستمر الطبيب في إجراء الفحوصات الدورية.

يعتمد علاج الجروح على نظام MOIST:

M = توازن الرطوبة (إدارة الإفرازات): ترطيب الجروح الجافة والجروح النازفة الجافة

O = توازن الأكسجين (إمداد الأكسجين): إذا كان العلاج بالضغط غير كافٍ ، فيمكن استخدام الهيموجلوبين المطبق محليًا (الموضعي).

I = مكافحة العدوى: الوقاية من العدوى بمرحاض الجرح / ضماد الجرح المطهر

S = الدعم (دعم عملية الشفاء): يتم استخدام "مبتدئين الجروح" أو المنتجات التي تؤثر على بيئة الجرح لهذا الغرض.

T = إدارة الأنسجة

تحسين تدفق الدم

في معظم الحالات ، تكون المحاولة الأولى لتحسين تدفق الدم عن طريق ضغط الضمادات. هذه تزيد الضغط في الأوعية وتضمن تدفق الدم بشكل أسرع مرة أخرى. يمكن للطبيب أو المساعد الطبي وضع هذه الضمادات بانتظام. يمكن للمريض نفسه القيام بذلك بمجرد أن يتعلم كيفية القيام بذلك.

بالإضافة إلى ذلك ، يجب على الأشخاص الذين يعانون من تقرحات الساق ممارسة الرياضة كثيرًا. هذا أيضا يحفز تدفق الدم ويمنع الدم من التكون.

تطهير الجروح

يعالج الجرح المفتوح من قبل الطبيب. يجب تنظيفه وتطهيره بانتظام. يتم ذلك إما بمراهم خاصة ، تعمل على إذابة الرواسب الموجودة على الجرح (مراهم تحلل الفيبرين) ، أو عن طريق ما يسمى بالكشط. مع الكحت ، يزيل الطبيب اللويحة بملعقة حادة وينظف الجرح. ثم يتم استخدام الكمادات بعوامل مطهرة. يجب أن تحافظ على الجرح معقّمًا. بالنسبة للجروح شديدة النتح ، يتم استخدام كمادات رطبة بمحلول ملحي.

في حالة الجروح المزمنة ، يتم إجراء ما يسمى بعلاج الجروح الرطبة (العناية بالجروح الرطبة). هناك العديد من المتطلبات المتاحة لهذا الغرض. إنها تحافظ على الجرح خاليًا من مسببات الأمراض والأوساخ وتعزز تجديد الجلد.

يمكن تعزيز التئام الجروح عن طريق ضمادات الجروح الرطبة بدلاً من العناية بالجروح الجافة تمامًا.

تنظيف الجروح بواسطة يرقات الذباب

علاج فعال جدا لقرحة الساق هو تنظيف الجروح الأنزيمية الحيوية مع يرقات الذباب (علاج اليرقات). هنا يتم وضع 100 إلى 200 يرقة ذبابة في كيس مسامي على القرحة لمدة يومين إلى ثلاثة أيام. تتغذى اليرقات على الأنسجة الميتة التي سبق لها هضمها بلعابها. اليرقات لا تهاجم الأنسجة الحية. يوصى بهذه الطريقة بشكل خاص للجروح المصابة التي تلتئم بشكل سيئ ولا تستجيب للعلاج بالمضادات الحيوية.

تدابير تشغيلية

في حالة تقرحات الساق ، يمكن أيضًا استخدام الطرق الجراحية لتنظيف الجرح وإزالة البلاك وتحسين تدفق الدم الوريدي وتسريع التئام الجروح. على سبيل المثال ، يمكن استئصال الدوالي التي تتجه نحو قرحة الساق جراحيًا. بدلاً من ذلك ، يمكن أيضًا طمسها (المعالجة بالتصليب).

يمكن أن يساعد العلاج الجراحي على شكل جراحة المجازة في علاج قرح الساق الشريانية. يتم سد جزء الوعاء الضيق أو المغلق عن طريق تحريك قطعة من الوعاء من مكان آخر في الجسم ، وهو أمر غير ضروري للغاية هناك ، إلى القسم الضيق.

يمكن أيضًا أن تلتئم بعض قرح الساق بسرعة أكبر من خلال زراعة الجلد الجراحية.

الدواء

في حالة القرحة المستعصية بشكل خاص ، يمكن أيضًا استخدام العلاج الدوائي للقرحة السفلية. يتم استخدام الأدوية التي تحتوي على عوامل النمو وبالتالي تدعم تجديد الجروح. يتم وصف المضادات الحيوية إذا كان هناك أيضًا عدوى بكتيرية.

الكورتيزون للإكزيما التلامسية

غالبًا ما يعتني المرضى "بأرجلهم المفتوحة" بأنفسهم بمساعدة الكريمات المختلفة. ليس من غير المألوف حدوث مثل هذا التفاعل التحسسي (ما يسمى إكزيما التلامس التحسسي). يمكن تخفيفه في غضون أيام قليلة بمساعدة علاج الكورتيزون المحلي (كريم الكورتيزون).

قرحة الساق: مسار المرض والتشخيص

يعتمد تشخيص قرحة الساق على شدة الأعراض ونوع القرحة والعوامل الفردية. بشكل عام ، فإن "الساق المفتوحة" الوريدية تلتئم بشكل أفضل من قرحة الساق الشريانية. ومع ذلك ، مع وجود ulus cruris venosum ، هناك أيضًا خطر أكبر في أن يتشكل مرة أخرى في غضون فترة زمنية قصيرة جدًا. يمكن تقليل خطر الانتكاس من خلال متابعة العلاج المستمر لقرحة الساق. على وجه الخصوص ، هذا يعني أن الأشخاص المصابين يتحركون أكثر ويستمرون في العلاج بالضغط حتى بعد التئام قرحة الساق.

مع العلاج المتسق ، غالبًا ما تلتئم قرحة الساق تمامًا في غضون بضعة أشهر. عند كبار السن على وجه الخصوص ، يمكن أن تستغرق عملية الشفاء سنوات عديدة. الأسباب: كبار السن بشكل عام لديهم عوامل خطر أكبر للإصابة بقرحة الساق أكثر من الأشخاص الأصغر سنًا. بالإضافة إلى ذلك ، غالبًا ما تكون قدرة الجلد على التجدد محدودة عند كبار السن. ومما زاد الطين بلة ، أن العديد من كبار السن لا يلتزمون باستمرار بالعلاج ، مما يؤخر الشفاء.

المضاعفات المحتملة

كلما طالت مدة بقاء قرحة الساق دون علاج ، زاد خطر حدوث عواقب وخيمة. في حالة الإصابة بقرحة الساق الشريانية على وجه الخصوص ، هناك خطر من موت الأنسجة (نخر). في الحالات الشديدة ، قد يكون من الضروري بتر أصابع القدم أو الساقين المصابة لمنع انتشار النخر. تزيد بعض المتطلبات الفردية أيضًا من خطر حدوث البتر نتيجة لقرحة الساق. وتشمل هذه في المقام الأول التدخين وسوء التحكم في نسبة السكر في الدم في مرض السكري.

كيفية الوقاية من تقرحات الساق وتحسين الإنذار

يمكنك منع قرحة الساق بطرق مختلفة أو تحسين التشخيص لقرحة الساق الموجودة:

قرحة الساق الوريدية

في حالة الإصابة بقرحة الساق الوريدية ، يجب إجراء العلاج الضاغط بضمير حي. يؤدي ارتداء الضمادات الضاغطة أو الجوارب الضاغطة إلى تحسين تدفق الدم والتشخيص بشكل كبير.

يجب عليك أيضًا ممارسة الكثير من التمارين لتدفق الدم. عند القيام بعمل مستقر ، يجب أن تأخذ فترات راحة صغيرة بانتظام للتحرك. إذا أمكن ، اجلس مع رجليك فوق مستوى القلب. هذا أيضا يحسن عودة تدفق الدم. يجب عليك تغيير وضعيتك من وقت لآخر عندما تقف.

هل انت بدين؟ ثم يجب عليك التخلص من الكيلوجرامات الزائدة بشكل عاجل.

قرحة الساق الشريانية

يعتبر التدخين من أهم العوامل المؤثرة في الإصابة بقرحة الساق الشريانية. يزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بقرحة الساق. في الأشخاص المصابين بالفعل ، يؤخر استهلاك النيكوتين الشفاء ويزيد من معدل الانتكاس. لذلك النصيحة العاجلة: الامتناع عن التدخين!

إذا كنت مصابًا بقرحة شريانية في الساق ، فيجب عليك إنقاص الوزن وممارسة الرياضة بانتظام. الأحذية المناسبة مهمة أيضًا: لا ينبغي أن تكون القدم ضيقة.

توخ الحذر عند العناية بقدميك لتجنب الإصابة. يجب أن يحصل مرضى السكر على وجه الخصوص على رعاية طبية منتظمة للقدم لتقليل خطر الإصابة بقرح الساق.

كذا: الشراكة الجنسية المخدرات الكحولية حمل