حمى القش: العلاج

دكتور. متوسط. فابيان سينوواتز يعمل بالقطعة في فريق التحرير الطبي لـ

المزيد عن خبراء يتم فحص جميع محتويات بواسطة الصحفيين الطبيين.

تتوفر الأدوية لعلاج حمى القش التي تخفف الأعراض الحادة. ما يسمى بالعلاج المناعي المحدد (SIT ، "إزالة التحسس") فعال على المدى الطويل. يهدف هذا النوع من علاج حمى القش إلى إضعاف رد الفعل المفرط للجهاز المناعي بشكل دائم - وبالتالي أيضًا أعراض حمى القش المؤلمة. يعتمد بعض المرضى أيضًا على طرق العلاج البديلة مثل المعالجة المثلية لحمى القش. اقرأ كل ما تحتاج لمعرفته حول علاج حمى القش هنا.

رموز التصنيف الدولي للأمراض لهذا المرض: رموز التصنيف الدولي للأمراض هي رموز معترف بها دوليًا للتشخيصات الطبية. يمكن العثور عليها ، على سبيل المثال ، في خطابات الطبيب أو في شهادات العجز عن العمل. J30

علاج حمى القش: علاج الأعراض

يمكن في معظم الحالات تخفيف الأعراض المزعجة لحمى القش بمساعدة الأدوية. تستهدف المستحضرات المستخدمة رسل التهابات الهيستامين والليوكوترينات ، التي تطلقها الخلايا البدينة كجزء من رد الفعل التحسسي والتي تؤدي إلى ظهور أعراض حمى القش: تمنع أدوية حمى القش تأثير الرسل الالتهابي أو إطلاقها من الخلايا البدينة.

تُستخدم الأدوية التالية في علاج أعراض حمى القش:

مضادات الهيستامين

تعمل مضادات الهيستامين على منع نقاط الالتحام (مستقبلات) مادة الهستامين الرسول الالتهابية بحيث لا يعود بإمكانها تطوير تأثيرها. تعمل الأدوية بسرعة كبيرة ، عادة بعد حوالي ساعة. هذا هو السبب في أنها مناسبة للتخفيف من أعراض حمى القش الحادة.

يمكن استخدام مضادات الهيستامين على شكل بخاخات الأنف أو قطرات العين لعلاج حمى القش الموضعية. وهي متوفرة أيضًا على شكل أقراص بحيث تعمل في جميع أنحاء الجسم بعد تناولها. تتوفر أيضًا مضادات الهيستامين في الصيدليات بدون وصفة طبية.

في الماضي ، غالبًا ما كانت مضادات الهيستامين تجعلك متعبًا ، وهو أمر خطير للغاية ، خاصة في حركة المرور. لم يعد لما يسمى ب "مضادات الهيستامين الجديدة" هذا التأثير الجانبي بعد الآن. ومع ذلك ، لكي تكون في الجانب الآمن ، يوصي الأطباء بتناول مضادات الهيستامين في المساء قبل الذهاب إلى الفراش. عادة ما يستمر تأثيرها لمدة 24 ساعة.

بخاخات الأنف المزيلة للاحتقان وشطف الأنف

توفر بخاخات الأنف المزيلة للاحتقان راحة سريعة من حمى القش عندما يغلق الأنف المتورم. ومع ذلك ، يجب استخدامها لمدة أسبوع كحد أقصى.خلاف ذلك ، هناك خطر أن تجف الأغشية المخاطية للأنف ، مما قد يؤدي إلى تفاقم الحساسية. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تسبب مستحضرات إزالة الاحتقان الالتهاب نفسها (التهاب الأنف المرتبط بالأدوية والتهاب الأنف الدوائي).

يعد شطف الأنف أيضًا جزءًا من علاج أعراض حمى القش: فهو ينظف حبوب اللقاح من الغشاء المخاطي للأنف. خلال النهار ، تعتبر بخاخات الأنف بمحلول ملحي مفيدة للغاية. يعد شطف الأنف بغسول الأنف ، المتوفر في الصيدليات والصيدليات ، أكثر فاعلية. غالبًا ما يمكن تخفيف شكاوى الحساسية بشكل كبير بهذه الطريقة.

من أجل العناية بجلد الأنف (المخاطي) المتهيج ، يوصى باستخدام مرهم يحتوي على ديكسبانتينول.

كورتيزون

الكورتيزون هو هرمون داخلي يؤدي وظائف عديدة في الجسم. يستخدم تأثيره القوي المضاد للالتهابات أيضًا في علاج حمى القش: يتم استخدام مواد شبيهة بالكورتيزون (الجلوكوكورتيكويدات) - ولكن عادةً ما يقتصر ذلك على حمى القش الشديدة بسبب فعاليتها القوية وآثارها الجانبية المحتملة.

عادةً ما يتم استخدام الجلوكوكورتيكويدات محليًا (كبخاخات الأنف) ، وغالبًا ما يتم تطبيقه بشكل منهجي (كأقراص). مع مستحضرات الكورتيزون المفعول محليًا (مثل بخاخ بيكلوميتازون للأنف) ، من غير المتوقع حدوث أي آثار جانبية.

مثبتات الخلايا البدينة (كرومون)

إن ما يسمى بالكرومونات (مثل حمض كروموجليزينيك ، نيدوكروميل) "يعمل على استقرار" الخلايا البدينة بحيث تتوقف عن إطلاق نواقل التهابية. ومع ذلك ، لا تعمل مثبتات الخلايا البدينة على الفور ولا تخفف من أي رد فعل تحسسي حدث بالفعل. بدلاً من ذلك ، يجب أن يأخذها المصابون قبل حوالي أسبوع من العدد المتوقع لحبوب اللقاح. نظرًا لقصر مدة العمل نسبيًا ، يجب أيضًا استخدام Cromone عدة مرات في اليوم.

يتوفر كرومون في أشكال تحضيرية مختلفة (بخاخ أنف ، قطرات للعين ، رذاذ مقنن ، كبسولات للابتلاع). لها تأثير محلي فقط - وهذا ينطبق أيضًا على حمض الكروموجليزيك ، المتوفر في شكل كبسولات. هذا يؤثر فقط على الغشاء المخاطي في الأمعاء ، ولكن لا يمتص في الجسم.

إن التأثير المضاد للحساسية لمثبتات الخلايا البدينة لا يكفي دائمًا للوقاية من أعراض حمى القش. ثم يُستكمل علاج حمى القش بمضادات الهيستامين.

مضادات مستقبلات الليكوترين

تمنع مضادات مستقبلات الليكوترين عمل الليكوترينات - تلك الناقلات الالتهابية التي تطلقها الخلايا البدينة والتي تشارك في تطوير أعراض حمى القش. تستخدم بشكل أساسي لعلاج الربو التحسسي ، ولكنها مناسبة أيضًا لعلاج حمى القش. تتطلب وصفة طبية وهي متوفرة على شكل أقراص أو أقراص قابلة للمضغ.

علاج حمى القش: العلاج المناعي المحدد (SIT ، "إزالة التحسس")

العلاج المناعي المحدد (SIT) هو الخيار الوحيد حاليًا لعلاج حمى القش الذي يخفف من الآلية التي تسبب الأعراض - رد الفعل المناعي المفرط. لذلك يتحدث الأطباء أيضًا عن العلاج السببي (السببي) لحمى القش. يُطلق على الإجراء نفسه ، العلاج المناعي المحدد ، أيضًا إزالة التحسس من حمى القش ، أو إزالة التحسس من حمى القش أو التطعيم ضد حمى القش ، لأن الجهاز المناعي اعتاد تدريجيًا على المواد المسببة للحساسية غير الضارة (حبوب اللقاح) بحيث يتفاعل معها بشكل أقل "حساسية".

يمكن أن يقلل علاج حمى القش عن طريق إزالة التحسس بشكل كبير من أعراض حساسية حبوب اللقاح في غالبية الأشخاص الذين يتم علاجهم ، بحيث لا تكون هناك حاجة إلى أي دواء مضاد للحساسية على الإطلاق أو على الأقل أقل بشكل ملحوظ. يمكن استخدام العلاج المناعي المحدد ليس فقط لحمى القش ، ولكن أيضًا ، على سبيل المثال ، للحساسية من الحيوانات الأليفة أو لدغات الحشرات. ومع ذلك ، فإن استخدامها كجزء من علاج حمى القش مفيد بشكل خاص لثلاثة أسباب:

1. تأثير إزالة التحسس جيد جدًا ، خاصةً مع حمى القش ، كما أظهرت العديد من الدراسات العلمية الكبيرة.
2. في حالة حمى القش ، يصعب تجنب المادة المسببة للحساسية (تجنب الحساسية) ، حيث أن حبوب اللقاح غالبًا ما تطير عبر الهواء لمئات الكيلومترات ولا يستطيع المصابون حماية أنفسهم منها. لذلك يمكن أن يؤدي إزالة التحسس إلى زيادة نوعية حياة المصابين بالحساسية بشكل كبير.
3. يمكن الافتراض أن حمى القش يمكن أن تتحول إلى ربو تحسسي بعد فترة. يمكن تجنب ما يسمى بتغيير الأرضية من خلال إزالة حساسية حمى القش.

إزالة التحسس من حمى القش: كيف يعمل؟

يتمثل مبدأ إزالة حساسية حمى القش في إدخال مادة مسببة للحساسية (مسببة للحساسية) في الجسم بجرعات متزايدة حتى يعتاد عليها جهاز المناعة ولا يحاربها بعد الآن. كيف يحدث هذا التعود بالضبط لم يتم توضيحه بعد على وجه اليقين. ومع ذلك ، فإن نجاح إزالة التحسس في حمى القش أمر لا جدال فيه.

من حيث المبدأ ، يمكن للطبيب المعالج حقن المادة المسببة للحساسية تحت الجلد (العلاج المناعي تحت الجلد = SCIT) أو إعطائها على شكل أقراص أو قطرات تحت لسان المريض (العلاج المناعي تحت اللسان = SLIT). تعتبر SCIT أكثر فاعلية ، ولكنها تنطوي أيضًا على مخاطر محتملة أكبر من حيث الآثار الجانبية المحتملة غير المرغوب فيها. إذا كان SCIT غير ممكن لأسباب مختلفة أو إذا رغب المريض في ذلك ، يتم استخدام SLIT. أثبتت كلتا الطريقتين فعاليتهما في علاج حمى القش.

إزالة التحسس من حمى القش: من يفعل؟

يتم إجراء إزالة التحسس من حمى القش بواسطة أطباء مدربين تدريباً خاصاً. معظمهم من أطباء الجلدية وأطباء الأذن والأنف والحنجرة (ENT) أو أطباء الباطنة المتخصصين في طب الرئة. عادة ما يتم العلاج في العيادة الخارجية. ومع ذلك ، في حالة وجود حساسية شديدة بشكل خاص أو للعلاج قصير الأمد (انظر أدناه) ، قد تكون الإقامة في المستشفى ضرورية. نظرًا لأن العلاج المناعي المحدد نادرًا ما يؤدي إلى تفاعلات حساسية مهددة للحياة (تفاعلات تأقية) ، يجب أن يكون لدى الطبيب المعرفة والأدوية المناسبة لعلاج مثل هذه الحالة الطارئة.

إزالة التحسس من حمى القش: متى ومتى يتم ذلك؟

عندما تبدأ بالضبط ، فإن إزالة التحسس تعتمد على نوع حبوب اللقاح التي يكون المريض المراد علاجها مصابًا بالحساسية. تطلق النباتات المختلفة حبوب اللقاح الخاصة بها في أوقات مختلفة من العام ، والتي يجب أن يأخذها الطبيب في الاعتبار مع هذا النوع من علاج حمى القش.

عادة ، تبدأ عملية إزالة حساسية حمى القش قبل أشهر قليلة من بدء موسم مسببات الحساسية "الشخصي" (= قبل الموسم) وبالتالي عادةً في الخريف. إنه أقل شيوعًا على مدار السنة (= دائم).

في الأسابيع التي تسبق موسم مسببات الحساسية "الشخصية" ، يقوم الطبيب عادةً بإعطاء مسببات الحساسية للمريض مرة واحدة في الأسبوع بجرعات متزايدة (جرعات متزايدة) حتى أقصى جرعة. خلال موسم حمى القش الفعلي ، يقوم بإعطاء المادة المسببة للحساسية مرة واحدة في الشهر (جرعة صيانة). بشكل عام ، المدة الموصى بها لهذا العلاج بحمى القش هي (على الأقل) ثلاث سنوات.

إزالة التحسس من حمى القش: لمن؟

إزالة التحسس كعلاج لحمى القش ممكن من حيث المبدأ في أي عمر. ومع ذلك ، يتم استخدامه عند الأطفال في أقرب وقت من السنة الثالثة ، وعادةً من السنة الخامسة أو السادسة من العمر. أحد أسباب ذلك هو وجود بيانات منهجية محدودة فقط للأطفال الأصغر سنًا وأن التفاعلات التأقية التي يمكن أن تحدث نتيجة للعلاج يصعب اكتشافها.

في الأساس ، إزالة التحسس من حمى القش فعالة جدًا في مرحلة الطفولة. ومع ذلك ، لا يصاب بعض الأشخاص بحمى القش حتى يكبروا. لا يوجد حد أقصى صارم لسن إزالة التحسس من حمى القش. من المهم وجود حالة بدنية عامة جيدة. في حالة الشك ، سيخبرك طبيبك ما إذا كان العلاج المناعي ممكنًا أم لا في حالتك.

إزالة التحسس من حمى القش: لمن لا؟

لا ينصح بإزالة حساسية حمى القش في الحالات التي تفوق فيها المخاطر المحتملة للعلاج الفوائد المتوقعة. تشمل هذه الحالات:

• أثناء الحمل
• في أمراض القلب والأوعية الدموية الشديدة
• في سرطان شديد
• إذا كنت تعاني من أمراض خطيرة في جهاز المناعة (أمراض المناعة الذاتية أو اضطرابات المناعة المكتسبة من الأدوية أو الأمراض مثل الإيدز).
• مع ربو واضح جدا
• إذا كان عليك تناول ما يسمى "حاصرات بيتا" لعلاج مرض آخر

باستثناء الحمل ، لا يزال من الممكن إجراء إزالة حساسية من حمى القش في ظل ظروف معينة في الحالات الأخرى المذكورة. العامل الحاسم هنا هو تقييم المخاطر الفردية من قبل الطبيب.

الحساسية من حمى القش: كيف تعمل بالضبط؟

قبل أن يتم التفكير في إزالة التحسس في حالة حمى القش ، يجب التأكد من أن الأعراض تسبب الحساسية حقًا وحبوب اللقاح التي تسببها. يستخدم الطبيب اختبار وخز (أو ، إذا لزم الأمر ، اختبار رقعة / اختبار تحفيز) لتحديد حبوب اللقاح التي يعاني المريض من حساسية تجاهها.

قبل بدء إزالة التحسس ، هناك مناقشة مفيدة: يقوم الطبيب بإبلاغ المريض بالعملية بالإضافة إلى المخاطر المحتملة والآثار الجانبية للعلاج المسببة لحمى القش. حتى إذا كانت إزالة التحسس إجراءً منخفض الخطورة ، فقد يحدث في حالات نادرة جدًا رد فعل تحسسي مفرط (تفاعل تأقي).

أثناء الاستشارة ، سيسأل الطبيب المريض أيضًا عن تاريخه الطبي (سوابق المريض) حتى يتمكن من تقييم ما إذا كان إزالة التحسس من علاج حمى القش آمنًا في حالة معينة. بعد المقابلة ، يجب على المريض التوقيع على استمارة للتأكيد على أن الطبيب قد شرح العلاج والآثار الجانبية المحتملة له.

الآن يمكن للطبيب حقن مسببات الحساسية تحت الجلد (العلاج المناعي تحت الجلد = SCIT) أو إعطائها على شكل أقراص أو قطرات تحت اللسان (العلاج المناعي تحت اللسان = SLIT). كلا الإجراءين يستغرق ثلاث سنوات.

العلاج المناعي تحت الجلد (SCIT)

في SCIT ، يستخدم الطبيب حقنة بإبرة رفيعة جدًا (إبرة 26G). بعد تطهير منطقة الجلد مسبقًا ، يقوم بحقن المادة المسببة للحساسية في ثنية الجلد الموجودة في الجزء الخلفي من الجزء العلوي من الذراع. لا يؤلم البزل إلا لفترة قصيرة ؛ أثناء الحقن يشعر المريض على الأكثر بشعور طفيف بالضغط.

لأسباب تتعلق بالسلامة ، يجب أن يظل المريض في الممارسة لمدة 30 دقيقة على الأقل بعد الحقن في حالة حدوث رد فعل تحسسي مفرط. احمرار وتورم موضع الحقن أمر طبيعي. ومع ذلك ، إذا شعرت بعدم الارتياح بشكل ملحوظ ، يجب عليك إبلاغ الطبيب أو الطاقم على الفور.

بعد 30 دقيقة ، يقوم الطبيب بفحص موقع البزل مرة أخرى قبل السماح للمريض بالعودة إلى المنزل. عادة ما يتم إعطاء هذه الحقن مرة واحدة في الأسبوع لعدة أشهر. يعتمد العدد الإجمالي للحقن المطلوبة على المنتج المستخدم.

العلاج المناعي تحت اللسان (SLIT)

باستخدام تقنية SLIT ، يقوم الطبيب بوضع المادة المسببة للحساسية تحت لسان المريض على شكل قطرات أو أقراص. يجب أن يبقى هناك لمدة دقيقتين إلى ثلاث دقائق إن أمكن ، أي يجب على المريض ألا يبتلع هذه المدة الطويلة. بعد ذلك ، لا يجب أن يشرب أي شيء لمدة خمس دقائق على الأقل. يجب أن يتم التطبيق الأول تحت إشراف الطبيب. يمكن للمريض بعد ذلك إجراء الشق بنفسه.

يجب على المريض إبلاغ الطبيب المعالج على الفور بأي ردود فعل تعصب! في حالة المرض (خاصة إذا كنت تعاني من الحمى) ، يجب التوقف عن تناول الطعام. بالإضافة إلى ذلك ، يجب على المريض (والطبيب) بشكل عام اتباع تعليمات الشركة المصنعة للمستحضر.

إزالة التحسس من حمى القش: ما الذي يجب مراعاته بعد ذلك؟

في الساعات التي تسبق إزالة حساسية حمى القش وبقية اليوم بعد تناول مسببات الحساسية ، يجب على المرضى الامتناع عن تناول الكحول والأنشطة البدنية المجهدة (مثل الرياضة والساونا وما إلى ذلك) ، حيث يمكن أن يؤدي ذلك إلى إثارة أو تفاقم تفاعلات الحساسية.

إذا كان شخص ما يريد أو يجب أن يحصل على تطعيم أثناء علاج حمى القش ، فلا ينبغي أن يكون تاريخ التطعيم في مرحلة الزيادة (إعطاء مسببات الحساسية الأسبوعية لـ SCIT) ، ولكن في مرحلة المداومة (تناول مسببات الحساسية شهريًا تقريبًا). يجب أن يمر أسبوع على الأقل بين جلسة التطعيم وجلسة إزالة التحسس. يمكن إعطاء اللقاحات اللازمة على الفور (مثل التطعيم ضد التيتانوس بعد الإصابة) في أي وقت.

إزالة التحسس من حمى القش: علاج قصير الأمد

لعلاج حمى القش ، يمكن أيضًا إجراء العلاج المناعي المحدد في فترة زمنية قصيرة جدًا. ومع ذلك ، فإن التأثير طويل المدى لهذا العلاج قصير الأمد لا يمكن تقييمه بشكل قاطع ، لأنه إجراء جديد نسبيًا.

يحدث تراكم الجرعة في العلاج قصير الأمد بسرعة كبيرة بحوالي أربع إلى ثماني حقن قبل موسم حبوب اللقاح. المتغيرات التي يتم فيها إجراء عدة حقن في يوم واحد ممكنة أيضًا. هذه الإجراءات المسماة بإجراءات RUSH أو Ultra-RUSH ليست قياسية بعد ولا يتم تقديمها من قبل جميع الأطباء أو العيادات.

العلاج البديل لحمى القش: المعالجة المثلية

يرى كثير من الناس المعالجة المثلية كبديل فعال أو مكمل للعلاج الكلاسيكي بحمى القش. من وجهة نظر علمية ، كانت فعالية المعالجة المثلية لحمى القش مثيرة للجدل حتى الآن. كانت هناك العديد من الدراسات حول فعالية المعالجة المثلية لحمى القش في العقود القليلة الماضية. ومع ذلك ، في معظم الحالات ، لم تحتوي هذه القيم على أي قيم مستهدفة موضوعية ، ولكن الأشخاص المختبرين ذكروا فقط إدراكهم الذاتي لفعالية المعالجة المثلية - وهذا بالكاد يمكن التحقق منه ويعتمد على مجموعة واسعة من العوامل المؤثرة.

لذلك اتبعت دراسة من الهند نهجًا مختلفًا (Gosh et al. ، 2013): لم تظهر فقط أن المعالجة المثلية يمكن أن تخفف فعليًا من حمى القش ، ولكن قبل كل شيء كانت قادرة على اكتشاف تغييرات يمكن التحقق منها في القيم المختبرية نتيجة المعالجة المثلية. علاج او معاملة. في هذه الدراسة الصغيرة نسبيًا التي شملت 34 شخصًا ، تم قياس تركيز ما يسمى بالأجسام المضادة Ig-E والخلايا الحبيبية الحمضية (مجموعة فرعية من خلايا الدم البيضاء) في الدم.

أدى علاج حمى القش لمدة عام باستخدام العديد من الأدوية المثلية إلى انخفاض معتد به إحصائيًا في هذه القيم ، والتي عادة ما تكون أعلى في أمراض الحساسية مثل حمى القش. من بين أمور أخرى ، تم استخدامها Natrum muriaticum, الهستامينوم, Psorinum, Lachesis مؤتة, أليوم سيبا و أوفراسيا أوفيسيناليس.

لم يغير العلاج المثلي القيم المختبرية فحسب ، بل تحسنت الأعراض أيضًا بشكل ملحوظ. من أجل زيادة قبول المعالجة المثلية لحمى القش وإثبات فعاليتها ، من الضروري إجراء مزيد من الدراسات العلمية مع عدد أكبر من الأشخاص المختبرين.

المعالجة المثلية العضوية

يرى بعض الأطباء أن علاج حمى القش هو مجال مناسب لتطبيق ما يسمى بالمعالجة المثلية العضوية (المعالجة المثلية القائمة على المؤشرات).

يتم إدارة هذا الاتجاه من المعالجة المثلية إلى حد كبير دون التاريخ الطبي الذي يستغرق وقتًا طويلاً جدًا (سوابق المريض). وبدلاً من ذلك ، يُعطى المريض أدوية المعالجة المثلية ، والتي أظهرت التجربة أنها تساعد بشكل عام في علاج مرض معين. من ناحية أخرى ، فإن العلاج أقل بكثير من كونه مخصصًا للمريض الفردي. من ناحية أخرى ، فإن هذا الاتجاه من المعالجة المثلية يتيح العلاج السريع. هذا أيضًا يجعل العلاج الذاتي أسهل. ومع ذلك ، من حيث المبدأ ، يجب ألا تستخدم المعالجة المثلية لعلاج حمى القش دون استشارة الطبيب أو المعالج المثلي.

المعالجة المثلية لحمى القش: مستحضرات شائعة الاستخدام

الطب المثلية	منطقة العمليات
Galphimia glauca	للعيون الدامعة والحكة ونوبات العطس الشديدة. يمكن أيضًا تناوله بشكل وقائي - بدءًا من ستة إلى ثمانية أسابيع قبل موسم حبوب اللقاح.
Allium cepa (بصل المطبخ)	الانزعاج وخاصة في الأنف: حرقة ، سيلان مائي في الأنف
يوفراسيا (ييبرايت)	الانزعاج خاصة في العيون: حرقة ، عيون دامعة.
ويثيا هيلينويدس	حكة في الحلق أو في عمق الحلق
أروندو موريتانيكا (الشيشة)	حكة في الأذنين

عادة ما تستخدم هذه العلاجات المثلية في التقوية D6 أو D12. يجب أن يأخذ المرضى خمس كريات حوالي ثلاث إلى خمس مرات في اليوم. إذا كانت الأعراض شديدة جدًا ، يمكن للشخص المصاب أن يأخذ خمس كريات كل ساعة لمدة ست إلى عشر ساعات. من اليوم الثاني فصاعدًا ، قام بتقليل الجرعة إلى المستوى المعتاد (خمس كريات ثلاث إلى خمس مرات في اليوم).

هذه التفاصيل ليست سوى دليل تقريبي للعلاج المثلي لحمى القش ولا تحل بأي حال من الأحوال محل نصيحة الطبيب أو المعالج المثلي.

كذا:  طفل رضيع الرغبة في إنجاب الأطفال العلاجات